様式第七（第五十八条関係）
解体業変更届出書
平成 年 月 日
（宛先）岡崎市長
（郵便番号）
住 所
氏 名 印
（法人にあっては、名称及び代表者の氏
名）
電話番号
平成 年 月 日付け第 号で許可を受けた以下の事項
について変更したので、使用済自動車の再資源化等に関する法律第６３条第１項の規定
により、必要な書類を添えて届け出ます。
新
旧
変更の内容
変更の理由
備考 １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合に
お いて、署名は必ず本人が自署するものとする。
誓 約 書
（宛先）岡崎市長
住 所
氏 名 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 申請者は、下記のいずれにも該当しないことを誓約します。
記
１ 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの
２ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から５年を 経過しない者
３ 使用済自動車の再資源化等に関する法律（平成 14 年法律第 87 号。以下「使用済自動車再資源 化法」という。）、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和 45 年法律第137号。以下「廃棄物 処理法」という。）、浄化槽法（昭和58 年法律第 43 号）その他生活環境の保全を目的とする法 令（大気汚染防止法、騒音規制法、海洋汚染及び海上災害の防止に関する法律、水質汚濁防止法、 悪臭防止法、振動規制法、特定有害廃棄物等の輸出入等の規制に関する法律、ダイオキシン類対策 特別措置法及びポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法）で使用済自動 車の再資源化等に関する法律施行令（平成 14 年政令第389号。以下「政令」という。）第６条で 定めるもの若しくはこれらの法令に基づく処分若しくは暴力団員による不当な行為の防止等に関す る法律（平成３年法律第 77 号。第 32 条の３第７項及び第32 条の11 第１項を除く。）の規定 に違反し、又は刑法（明治 40 年法律第45 号）第204条、第206条、第208条、第208条の２、 第222条若しくは第247条の罪若しくは暴力行為等処罰ニ関スル法律（大正15 年法律第 60 号） の罪を犯し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から ５年を経過しない者
４ 使用済自動車再資源化法第66 条（使用済自動車再資源化法第72 条において読み替えて準用す る場合を含む。）、廃棄物処理法第７条の４若しくは第14 条の３の２（廃棄物処理法第 14 条の ６において読み替えて準用する場合を含む。）又は浄化槽法第 41 条第２項の規定により許可を取
り消され、その取消しの日から５年を経過しない者（当該許可を取り消された者が法人である場合 においては、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第88 号）第 15 条の規定による
通知があった日前 60 日以内に当該法人の役員であった者で当該取消しの日から５年を経過しない ものを含む。）
５ その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者 ６ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力 団員」という。）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下「暴力団員等」とい う。）
７ 営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者でその法定代理人（法定代理人が法人で ある場合においては、その役員を含む。）が１から６までのいずれかに該当するもの
８ 法人でその役員又は政令第５条で定める使用人のうちに１から６までのいずれかに該当する者の あるもの
９ 法人で暴力団員等がその事業活動を支配するもの
